Eficacia y seguridad de la aplicación de plasma rico en plaquetas como coadyuvante en timpanoplastia con cartílago vs timpanoplastia solo con cartílago

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Ensayo clínico, controlado, con distribución al azar, que incluyó pacientes con diagnóstico de perforación timpánica crónica recabados en un año (de enero de 2019 a enero de 2020), divididos en dos grupos de manera aleatoria. Todos fueron evaluados preoperatoriamente cumpliendo criterios de inclusión: mayores de 16 años, con perforación timpánica de más de 12 semanas de evolución, sin infección activa en los últimos tres meses, sin enfermedad colesteatomatosa y sin tratamiento quirúrgico previo con cartílago. Todos fueron informados del procedimiento y finalidad del estudio y se obtuvo su firma de consentimiento. En todos se identificó el tamaño de la perforación timpánica preoperatoriamente clasificándolos por cuadrantes, se obtuvieron grupos de porcentajes: < 25%, 25-50% y > 50%. En todos se usó la misma técnica quirúrgica de timpanoplastia endomeatal con cartílago tragal en alas de mariposa. Al grupo 1 se les realizó solo la técnica de timpanoplastia, mientras que al grupo 2 se le realizó la misma técnica con la aplicación coadyuvante del plasma rico en plaquetas. La muestra sanguínea para procesar el plasma rico en plaquetas se extrajo de cada paciente del grupo 2 y se utilizó de manera autóloga. La muestra siempre se extrajo previo al procedimiento quirúrgico (una a dos horas aproximadamente), para minimizar activación y lisis plaquetaria. En cada ocasión se recolectaron tres tubos con 3 mL de sangre, con cada uno se usaron tubos con citrato sódico para evitar su coagulación. Se usó un protocolo de centrifugado de 3 minutos a 1800 rpm para todas las muestras, obteniendo un total aproximado de 3 mL de plasma rico en plaquetas en cada ocasión. Se separó el plasma rico en plaquetas de manera estéril con jeringa, colocándolo en tubo de plástico estéril sin anticoagulante, manteniéndolo en movimiento hasta el procedimiento quirúrgico sin ningún otro procedimiento adicional. Se activó el plasma rico en plaquetas con cloruro de calcio en una proporción de 50 µL por cada mililitro de plasma rico en plaquetas.

 

Técnica quirúrgica

 

Se realizó limpieza de conducto auditivo externo previo al procedimiento quirúrgico junto con infiltración de anestesia local en el conducto auditivo externo y en la región del trago ipsilateral. Bajo observación con microscopio se retiró la capa epitelial del remanente timpánico de la perforación y se reavivaron bordes. Se hizo toma de injerto de trago ipsilateral y se modeló de acuerdo con la técnica de alas de mariposa (Figura 1). En el grupo 2 (con aplicación de plasma rico en plaquetas), una vez obtenido y activado el plasma rico en plaquetas, se impregnó el injerto en el plasma y se colocó en el sitio de perforación de la membrana timpánica y posterior a ello, el coágulo restante de plasma rico en plaquetas se colocó encima cubriendo la totalidad de la membrana timpánica (Figura 2). En el grupo 1 se realizó la misma técnica sin hacer uso de plasma rico en plaquetas en ningún paso. En ninguno de los grupos se utilizó ningún material de curación adicional en el conducto auditivo externo.

A todos los pacientes de ambos grupos se les realizó la cirugía por única ocasión y una vez terminado el procedimiento el paciente regresó a su domicilio con indicaciones y cuidados de oído seco, se dieron citas consecutivas en la primera, cuarta y octava semanas posoperatorias registrando el cierre o persistencia de la perforación mientras duró el estudio. Figuras 3 y 4

Aspectos éticos

 

Este estudio fue autorizado por el comité de investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social y se realizó bajo normas éticas y de confidencialidad, que fueron explicadas y referidas en el formato de consentimiento informado por escrito que fue firmado por cada uno de los participantes previo al procedimiento.

 

Estadística

 

Para el análisis estadístico, la comparación de las variables se realizó mediante χ² y t de Student para muestras independientes asumiendo un poder de 0.80 y 20% de probabilidad de pérdidas. Para todos se consideraron significativos valores de p < 0.05.

 

RESULTADOS

 

Se incluyeron 60 pacientes; de los que 16 eran hombres. Se distribuyeron al azar en dos grupos con 30 pacientes cada uno. Hubo 18 de 60 pacientes con perforación timpánica menor de 25% (perforación chica), 37 de 60 con perforación timpánica entre 25 y 50% (perforación mediana) y 5 de 60 con perforación timpánica mayor del 50% (perforación grande). Si bien este estudio no se centra en la causa de la perforación, sino en su cronicidad y el manejo de ésta, observamos que en ambos grupos estudiados la causa principal de perforación fue otitis media crónica (grupo 1: 28 de 30 y grupo 2: 29 de 30) y solo algunos tenían origen traumático (grupo 1: 2 de 30 y grupo 2: 1 de 30).

 

En el análisis comparativo de variables entre los grupos estudiados, no hubo diferencias significativas (p > 0.05) respecto a las variables de sexo, edad, lado afectado, alergias, existencia de enfermedades agregadas o tamaño de la perforación en la evaluación prequirúrgica.

 

En la variable de tiempo de evolución, sí hubo diferencia significativa con el grupo 2, en quienes se dio tratamiento quirúrgico principalmente en un periodo de 18 a 24 meses (n = 16) posterior al diagnóstico respecto al grupo 1 (n = 6) obteniendo un valor de p de 0.039, que se consideró significativo. Cuadro 1

En cuanto al índice de cicatrización de la membrana timpánica, en el análisis comparativo entre los grupos estudiados, éste fue superior con la timpanoplastia endomeatal con técnica de cartílago tragal en alas de mariposa con la aplicación coadyuvante de plasma rico en plaquetas comparado con el grupo control; en el grupo 1 se obtuvo cierre en 25 de 30 y en el grupo 2 en 30 de 30, con significación estadística (p = 0.026*) al final del seguimiento a las ocho semanas, tiempo esperado de cicatrización según la bibliografóia.⁸ Cuadro 2

En ninguno de los pacientes de ningún grupo estudiado hubo infección o algún otro efecto adverso tras la técnica usada de timpanoplastia endomeatal con cartílago en alas de mariposa ni con la aplicación de plasma rico en plaquetas como coadyuvante.

 

DISCUSIÓN

 

La perforación de la membrana timpánica afecta aproximadamente al 1% de la población en el mundo y su regeneración, independientemente de su causa, es un proceso complejo que implica proliferación epitelial y migración celular que termina en remodelación tisular. Cuando una perforación no se cura después de tres meses existe la necesidad de cirugía y de utilizar injertos para repararlas.^1,2,3 La realización de timpanoplastia tipo I con cartílago en alas de mariposa con técnica endomeatal como método de reparación de perforaciones timpánicas se ha preferido por autores como Hosam y su grupo,⁴ entre otros, reportando éxito de alrededor del 80% con esta técnica, además de sus múltiples ventajas, como ausencia de incisión postaural, no hay necesidad de cuidado posoperatorio de la herida, el riesgo de inflamación o formación de queloides es mínimo, además de que es bien tolerado por los pacientes con dolor mínimo en la mayoría de los casos. En nuestro estudio, se aplicó esta técnica prefiriendo el uso de cartílago de trago por su cercanía al campo operatorio y su fácil disponibilidad durante el procedimiento y observamos que, aun sin la aplicación de plasma rico en plaquetas, el éxito de esta técnica en nuestro medio, documentado en 83.3%, es equiparable a lo reportado en la bibliografía.^4,5,6 Respecto al plasma rico en plaquetas, Alcaraz y colaboradores, entre otros, hacen referencia a que es un material novedoso y seguro al ser autólogo, de fácil obtención, que necesita corto tiempo de preparación y que requiere un manejo sencillo.⁷

 

El plasma rico en plaquetas ofrece múltiples factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFb1), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factores de angiogénesis que favorecen la síntesis de proteínas y matriz extracelular, así como la proliferación celular, funciones microbicidas y moduladoras de la inflamación que promueven la cicatrización y la reparación de lesiones tisulares.^7,8

 

Los métodos para su preparación han sido múltiples sin tener un consenso en la bibliografía, por lo que en este estudio los autores, basados en modelos previos reportados por Rodríguez y su grupo,⁹ idearon un protocolo de obtención de plasma rico en plaquetas que requiere un solo ciclo de centrifugado de 3 minutos a 1800 rpm que obtiene hasta un 41.3% más cantidad de plaquetas que en los modelos comparativos, lo que hace de éste un procedimiento más fácil y rápido. La activación del plasma rico en plaquetas con cloruro de calcio propicia la liberación de factores de crecimiento plaquetarios y forma un producto similar a un gel o coágulo con 5-8 veces la concentración de plaquetas de sangre periférica, además de servir de vehículo para contener las proteínas secretoras y mantenerlas en el lugar de la herida,¹⁰ razón por la que se hace uso de este coágulo durante la técnica quirúrgica (Figura 2). El plasma rico en plaquetas se ha utilizado para fomentar la cicatrización de la membrana timpánica con perforaciones de diferentes tiempos de evolución con resultados favorables independientemente de la causa, como lo han reportado Gür y su grupo¹¹ y Soumekh y colaboradores,¹² entre otros. Si bien este estudio no se centra en la causa de la perforación, sino en su cronicidad y el manejo de ésta, observamos que en ambos grupos estudiados la causa principal de perforación fue la otitis media crónica (grupo 1: 28 de 30 grupo 2: 29 de 30) y solo algunos con causa traumática (grupo 1: 2 de 30 y grupo 2: 1 de 30), todos cumplieron los criterios de cronicidad y ausencia de infección al momento del evento, y pese a su causa, el resultado favorable de la aplicación de plasma rico en plaquetas no se vio modificado, lo que coincide con la bibliografía consultada. Cuadro 2

 

Las cualidades del plasma rico en plaquetas en procedimientos de timpanoplastias las confirman autores como Mandour y su grupo, quienes reportan aumento en la tasa de éxito con injerto de grasa al agregarle plasma rico en plaquetas, o Nair y colaboradores, que reportan mayor porcentaje de éxito en timpanoplastia con fascia con técnica medial (underlay) junto con plasma rico en plaquetas en comparación con su grupo control aun en perforaciones timpánicas que implican más de tres cuadrantes.^13-17

 

En nuestro estudio tuvimos el 100% en el cierre de las perforaciones timpánicas en las que se aplicó el plasma rico en plaquetas como coadyuvante tanto en perforaciones timpánicas pequeñas (menores de 25%), medianas (de 25 a 50%) y grandes (mayores de 50%), con disminución también del tiempo de curación con la aplicación de plasma rico en plaquetas (Cuadro 2). Si bien no se ha reportado que un mayor tiempo de evolución de una perforación timpánica clasificada como crónica per se (mayor de tres meses) aumente la complejidad quirúrgica, los pacientes tratados en este estudio con plasma rico en plaquetas tenían cronicidad en cuanto a la perforación de 18 a 24 meses aproximadamente con diferencia significativa respecto al grupo control. Esto pudiera ser relevante pensando en pacientes con más tiempo de espera para tratamiento quirúrgico pudiendo proporcionar un factor adicional de seguridad de éxito del procedimiento con disminución del riesgo de reintervención y, por ende, menor costo hospitalario.

 

La mayoría de los pacientes (38 de 60) incluidos en este estudio tenían entre 40 y 60 años de edad; sin embargo, esto no impidió el resultado favorable del uso de la técnica ni del plasma rico en plaquetas para su tratamiento, pues no hubo diferencia significativa entre los grupos respecto a esta variable, descartando factores como menor circulación in situ por cambios vasculares propios de la edad como predisponente a persistencia de la perforación timpánica.

 

En cuanto a los casos reportados con persistencia de la perforación en el grupo sin plasma rico en plaquetas, en ninguno se reportaron enfermedades agregadas, alergias o dificultad durante el procedimiento quirúrgico, por lo que la causa del fallo puede considerarse dentro del índice de falla documentado en la bibliografía.¹⁸

 

CONCLUSIONES

 

La timpanoplastia endomeatal con técnica de cartílago tragal en alas de mariposa es una técnica que debe seguirse utilizando por su adecuado porcentaje de éxito en la reparación de perforaciones timpánicas crónicas y la aplicación de plasma rico en plaquetas como coadyuvante da resultados superiores en el proceso de cicatrización de membranas timpánicas postimpanoplastia en comparación con aquéllos en los que no se aplicó el plasma rico en plaquetas incluso en perforaciones medianas-grandes con tiempos de evolución prolongados (más de 18 meses) y sin interferencia respecto a los grupos etarios, con fácil y rápida obtención, fácil manipulación durante el procedimiento quirúrgico, además de ser accesible considerando que es un material autólogo, lo que a su vez favorece la ausencia de reacciones adversas con su aplicación.

 

REFERENCIAS

 

1. Karataylı-Özgürsoy S, Tunçkaşık ME, Tunçkaşık F, Akıncıoğlu E, et al. Platelet-rich plasma application for acute tympanic membrane perforations. J Int Adv Otol 2017; 13: 195-9. doi. 10.5152/iao.2016.2533.
2. Aksoy MA, Açıkalın MF, Gürbüz MK, Özüdoğru EN, et al. Efficacy of platelet-rich plasma on fat grafts in the repair of tympanic membrane perforations: an experimental study. J Int Adv Otol 2018; 14: 58-62. doi. 10.5152/iao.2017.3845.
3. Alhabiba S, Saliba I. Hyaluronic acid fat graft myringoplasty versus autologous platelet rich plasma. J Clin Med Res 2017; 9 (1): 30-34. doi. 10.14740/jocmr2800w.
4. Hosam M, Shaker M, Aboulwafa A. Effect of topical use of platelet-rich fibrin in repairing central tympanic membrane perforation using the endoscopic inlay butterfly cartilage myringoplasty technique. Egypt J Otolaryngol 2017; 3: 557-563.
5. Ayala-Montes de Oca A, Alla SN, Lopez-Valdez JC. Effectiveness of topical phenytoin therapy versus platelet-rich plasma for tympanic perforations closure: Comparative study. Rev Med Hosp Gen Mex 2016; 79 (4): 183-188. DOI. 10.1016/j.hgmx.2016.05.006.
6. Gómez E, Lugo J, Calderón C. Ganancia auditiva en timpanoplastía tipo I, Hospital de Especialidades Nº 2 del Centro Médico Nacional del Noroeste “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta”. Horiz Med (Lima) 2016; 16 (2): 33-39.
7. Alcaraz J, Oliver A, Sánchez J. Plasma rico en factores de crecimiento plaquetario. Una nueva puerta a la Medicina regenerativa. Rev Hematol Mex 2015; 16: 128-142.
8. Brackmann D, Shelton C, Arriaga M. Otologic Surgery. 4^th ed, Elsevier, 2016.
9. Rodríguez J, Palomar M, Torres J. Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicos y aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética facial. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2012; 34 (1): 8-17.
10. Stavrakas M, Karkos PD, Markou K, Grigoriadis N. Platelet-rich plasma in otolaryngology. J Laryngol Otol 2016; 130 (12): 1098-1102. doi. 10.1017/S0022215116009403.
11. Gür Ö, Ensari N, Öztürk M, Boztepe O, et al. Use of a platelet-rich fibrin membrane to repair traumatic tympanic membrane perforations: a comparative study. Acta Otolaryngol 2016; 136 (10): 1017-23. doi. 10.1080/00016489.2016.1183042.
12. Soumekh B, Hom D, Levine S, Juhn S, et al. Treatment of chronic tympanic-membrane perforations with a platelet-derived releasate. Am J Otol 1996; 17: 506-11.
13. Mandour M, Elsheikh M, Khalil M. Platelet-rich plasma fat graft versus cartilage perichondrium for repair of medium-size tympanic membrane perforations. Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 160 (1): 116-121. doi. 10.1177/0194599818789146.
14. Nair N, Alexander A, Abhishekh B, Hegde J, et al. Safety and efficacy of autologous platelet-rich fibrin on graft uptake in myringoplasty: a randomized controlled trial. Int Arch Otorhinolaryngol 2019; 23 (1): 77-82. doi. 10.1055 / s-0038-1649495.
15. Jayakumar JK, Reghunathan D, Edacheriyan B, Divakaran B, et al. Closure of small central perforations of tympanic membrane with Gelfilm patch and application of platelet rich plasma versus chemical cauterization: a comparative study. J Evolution Med Dent Sci 2016;5(20):1004-1008.
16. Navarrete A, Ortiz N, Rodriguez L, Boemo R, et al. Pilot study on the efficiency of the biostimulation with autologous plasma rich in platelet growth factors in otorhinolaryngology: otologic surgery (tympanoplasty type I). ISRN Surg 2011; 2011: 451020. oi: 10.5402/2011/451020.
17. Ensari N, Gür O, Öztürk M, Süren D, et al. The effect of platelet-rich fibrin membrane on the repair of perforated tympanic membrane: an experimental study, Acta OtoLaryngologica. 2017 Jul; 137 (7): 695-699. doi. 10.1080 / 00016489.2017.1282169.
18. Habesoglu M, Oysu C, Sahin S, Sahin-Yilmaz A, et al. Platelet-rich fibrin plays a role on healing of acute-traumatic ear drum perforation. J Craniofac Surg 2014; 25: 2056-2058. doi. 10.1097/SCS.0000000000001140.